Pflegeplatzanfrage

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Betreutes Wohnen

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Konfession

1. Ansprechpartner Betreuer/Rechnungsempfänger

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Weitere Ansprechpartner Betreuer/Rechnungsempfänger

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Bitte legen Sie der Anfrage eine Kopie der Betreuungsvollmacht / Patientenverfügung bei (falls vorhanden).

Hausarzt

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Sonstige Informationen

Krankenkasse

Versicherungsnr.

Pflegegrad

Weglauftendenz

Ja

Nein

Von der Zuzahlung befreit?

Ja

Nein

Ist die Person demenziell erkrankt?

Ja

Nein

Besteht eine Hinlauftendenz?

Ja

Nein

Besteht eine Suchterkrankung?

Ja

Nein

Bestehen ansteckende Krankheiten?

Ja

Nein

Bestehen Allergien?

Ja

Nein

Wird Unterstützung durch Sozialhilfe bezogen?

Ja

Nein

beantragt

Gewünschter Pflegebeginn

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